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                1. 主題顏色

                  梅河口市紅梅鎮糧庫發包千噸囤建設項目“4.19”較大觸電事故調查報告

                    2016年4月19日14時27分,梅河口市紅梅鎮糧庫發包的千噸囤建設項目施工過程中,發生一起較大事故,造成4名工人觸電死亡。事故發生后,市政府立即成立了梅河口市紅梅鎮糧庫發包千噸囤建設項目“4.19”較大觸電事故調查組(以下簡稱事故調查組),由市政府副市長王佳友任組長,市安全監管局局長左鵬勇任副組長,市安全監管局,市公安局、市監察局、市總工會等單位為成員單位,全面負責事故調查工作。并依法邀請梅河口市人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、檢測鑒定、調查取證,查明了事故發生經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下:

                    一、基本情況

                    (一)項目概況

                    梅河口市紅梅鎮糧庫千噸囤建設項目位于紅梅鎮糧庫庫區內,2016年3月10日開始施工,預計建設12個千噸囤,單個千噸囤高度為8米,直徑16米,建筑面積208.67平方米,倉容0.1萬噸,主體1層,鋼結構,設計使用年限為5年。分三期工程建設,總建筑面積2504.04平方米,總投資約117萬元。由吉林省糧油科學研究設計院有限公司設計。經梅河口市紅梅鎮糧庫班子研究決定,由延吉市吉隆豐輕鋼彩板有限公司負責承包10個千噸囤,簽定了建筑工程施工協議書和施工安全協議書。李庫負責承包2個千噸囤,沒有簽定建筑工程施工協議書,簽定了施工安全協議書,發生事故的人員為李庫承包的千噸囤建設人員。

                    (二)建設單位概況

                    梅河口市紅梅鎮糧庫為全民所有制企業,位于梅河口市紅梅鎮,企業檔案卡片顯示建庫時間為1972年。建庫時的規劃和設計的相關圖紙、文件等資料,由于時間久遠,現均已無法查證。該糧庫現持有的營業執照注明成立日期為1989年6月30日,法定代表人蔡麗。該企業資產總額210萬元,經營范圍為糧食倉儲;化肥、復混肥、復合肥銷售。統一社會信用代碼為912205811268148511。現有員工48人(正式工人23人、臨時工人25人),年儲存量約11萬噸。該糧庫的主管單位為吉林糧食資產管理有限公司,吉林糧食資產管理有限公司隸屬于吉林省國資委。

                    (三)項目承包及施工人李庫概況

                    李庫,男,50歲,吉林省梅河口市人,現住梅河口市杏嶺鎮文明村,自然人。經口頭商議,梅河口市紅梅鎮糧庫以每個千噸囤9.1萬元價格承包給李庫,包工包料。李庫與蔡強口頭約定,李庫以每個千噸囤1.7萬元價格將鋼結構建設部分分包給蔡強,由蔡強負責包工,李庫負責包料及囤底土建部分。李庫未與蔡強簽訂施工承包合同,未簽訂安全管理協議。

                    (四)項目鋼結構施工負責人蔡強概況

                    蔡強,男,38歲,吉林省梅河口市人,現住梅河口市新合鎮茂林村,自然人。蔡強在分包李庫承包的千噸囤鋼結構工程后,于2016年4月18日,組織4名工人進入現場施工作業。施工中使用的輪式腳手架,是蔡強在庫區外租用的,腳手架為鋼管門型,底部有4個塑膠輪,每節高度1.93米、寬度1.25米,長度1.87米,輪高0.17米,4節腳手架安裝在一起,總高度7.89米(帶底輪)。事發前該腳手架已完成組裝在另外地點存放。

                    (五)庫區內高壓線路概況

                    梅河口市紅梅鎮糧庫庫區內高壓線路為遼源礦業(集團)有限公司梅河煤礦66千伏一、二聯線(梅河煤礦一井到二井高壓線路)。該線路于1969年11月設計,1971年11月以前投入使用。線路總長約3.54千米,采用錐型雙桿型結構27基,導線為LGJ-50,避雷針為GJ-25,絕緣子為X-45型。設計線桿為12米,其中地下2米,地上10米。橫擔距導線0.637米,進出線檔導線弧垂不論溫度高低一律為0.8米。66千伏輸電線路路徑平面圖(1969年11月18日)標注該線路所經過地形為旱田70%,水田30%,圖紙及工程說明中均未顯示、標注有其他建筑物和構筑物。

                    目前現狀是該線路的8﹟桿和9﹟桿位于梅河口市紅梅鎮糧庫庫區內。事故發生地位于8﹟桿附近,事發后經實地測量,距8﹟桿西側15.6米,事發地地面與高壓線垂直距離為7.74米,高壓線距最近千噸囤為15.8米。

                    二、事故發生經過、應急救援和善后處理情況

                    (一)事故發生經過情況

                    在梅河口市紅梅鎮糧庫千噸囤建設項目李庫承包的千噸囤建設施工中,蔡強雇傭的工人王樹林、胡長久、劉兆偉和劉全振從庫區辦公室后推移腳手架至千噸囤建設施工現場過程中,于2016年4月19日14時27分,在接近66千伏一、二聯線線路(庫區內線路)附近時,高壓線產生放電,上述4人發生觸電。事發時腳手架立在地面上,腳手架上部與高壓線之間有電弧在放電打火,躺在地上的4人身上發藍色火光。事發后,梅河口市紅梅鎮糧庫職工楊振生、蘇德剛、赫榮發等人,用繩子將腳手架兜倒,觸電的4人身上開始著火,現場救援人員用滅火器將4人身上的火焰撲滅,當時現場人員看到地上4人已無生命跡象。

                    (二) 救援及現場處置情況

                    14時42分,市安全監管局接到報告后,立即迅速啟動了應急預案,在市政府副市長王佳友的組織帶領下,相關人員第一時間趕赴現場處置。組織調動公安、醫療、供電等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置,經醫護人員確認4名工人已全部死亡。梅河口市人民政府副市長姜洪濤等領導也先后趕赴現場,王佳友副市長組織召開了現場工作會議,傳達了市委市政府主要領導的指示和要求,啟動事故調查程序,同時安排部署了企業隱患排查整改等相關工作。

                    (三)善后處理情況

                    梅河口市政府成立了善后處理工作組,竭力做好事故傷亡人員家屬接待、安撫和遇難者身份確認及賠償等工作,成立了4個包保小組,截止2016年4月21日,4名遇難者理賠已全部完成,遺體已全部火化,家屬情緒穩定。

                    三、事故傷亡情況和直接經濟損失

                    此次事故共造成4人死亡,梅河口市公安司法鑒定中心檢驗意見為電擊死亡。

                    (一)死者情況

                    1.王樹林,男,漢族,吉林省梅河口市人, 1969年4月12日出生,已婚,住址:吉林省梅河口市海龍鎮城南村七組,身份證號:220519196904122111,事故中當場死亡。

                    2.胡長久,男,滿族,吉林省輝南縣人, 1963年12月17日出生,已婚,住址:吉林省輝南縣樣子哨鎮建設街三委七組,身份證號:220523196312171213,事故中當場死亡。

                    3.劉兆偉,男,滿族,吉林省梅河口市人, 1971年11月26日出生,已婚,住址:吉林省梅河口市興華鄉雙鳳村四組,身份證號:210622197111260211,事故中當場死亡。

                    4.劉全振,男,漢族,吉林省東豐縣人, 1972年3月12日出生,已婚,住址:吉林省東豐縣二龍山鄉永合村七組,身份證號:22042119720312473X,事故中當場死亡。

                    (二)直接經濟損失

                    此次事故共造成直接經濟損失約350余萬元。

                    四、事故原因和性質

                    (一)直接原因

                    施工作業人員移動輪式腳手架途經高壓輸電線路,在準備通過,接近高壓線時,腳手架與高壓線路之間水平安全距離不足,導致形成電弧放電通道,造成作業人員被電擊。

                    (二)間接原因

                    1.現場施工作業人員違法從事登高架設、焊接特種作業,未按國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得相應資格,上崗作業;安全生產教育和培訓缺失,安全觀念淡薄,自我防范意識差;對其作業場所和工作崗位存在的危險因素缺乏了解,在施工作業中沒能及時發現生產安全事故隱患。

                    2.鋼結構施工負責人蔡強,從事生產經營活動,不具備國家規定的安全生產條件。未制定安全生產責任制、安全生產制度和操作規程;未對現場作業人員進行安全生產教育和培訓;施工前,沒有制定相應的安全施工措施,沒有進行安全技術交底;未在施工現場安排專門人員進行現場安全管理,作業現場安全管理缺失;未向現場作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素;對施工現場相鄰高壓線路可能造成的危害,沒有采取專項的安全防護措施;安排不具有特種作業資格的人員上崗作業。

                    3.項目承包及施工人李庫,從事生產經營活動,不具備國家規定的安全生產條件。未制定安全生產責任制、安全生產制度和操作規程;未組織從業人員進行安全生產教育和培訓;未督促、檢查安全生產管理工作,及時消除生產安全事故隱患;未在施工現場安排專門人員進行現場安全管理,作業現場安全管理缺失;未向現場作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素;對施工現場相鄰高壓線路可能造成的危害,沒有采取專項的防護措施;將鋼結構建設工程轉包給不具備安全生產條件的個人。

                    4.梅河口市紅梅鎮糧庫安全生產主體責任落實不到位。安全生產制度和操作規程不規范、管理混亂;對從業人員的安全生產教育和培訓不到位;安全生產檢查不全面、不規范;事故隱患排查治理工作不徹底,沒有及時消除事故隱患;向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施,不具體、不規范;庫區內存在較大危險因素的生產經營場所,未設置安全警示標志;將生產經營項目發包給不具備安全生產條件的個人;未對外來承包施工單位進行安全生產工作統一協調、管理和定期安全檢查。

                    5.高壓線產權所有單位遼源礦業(集團)有限責任公司梅河煤礦日常安全管理不到位。2016年4月19日事故發生時,66千伏一、二聯線途經紅梅鎮糧庫院內的電力設施,未設置安全警示類標志;線路巡視工作不規范、不認真,沒有及時發現安全警示類標志缺失,并補設。

                    6.梅河口市商務局履行行業安全監管職責不到位。督促指導梅河口市紅梅鎮糧庫落實安全生產主體責任不到位;管行業必須管安全的要求落實不到位;檢查督促有關部門部署的安全生產管理具體工作不到位。

                    7.梅河口市紅梅鎮政府履行屬地監督檢查職責不力。沒有及時發現梅河口市紅梅鎮糧庫進行千噸囤施工建設并進行安全管理;沒有及時發現梅河口市紅梅鎮糧庫作業場所處于高壓線路下方區域的安全隱患并督促消除。

                    (三)事故性質

                    經事故調查組認定,本次事故性質為生產安全責任事故,事故類別為觸電,事故等級為較大事故。

                    五、事故責任認定及處理建議

                    (一)負有事故責任免于追究人員

                    王樹林,胡長久,劉兆偉,劉全振4名現場作業人員,移動腳手架途經高壓輸電線路,并準備通過時,發生觸電事故。安全生產教育和培訓缺失,安全觀念淡薄,自我防范意識差;對其作業場所和工作崗位存在的危險因素缺乏了解,在施工作業中沒能及時發現生產安全事故隱患;從事登高架設、焊接特種作業,未按國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得相應資格,上崗作業。對事故發生負有直接責任。鑒于上述人員已在事故中死亡,免予追究責任。

                    (二)司法機關已采取強制措施人員

                    1.蔡強,男,梅河口市紅梅鎮糧庫千噸囤建設項目分包及施工現場負責人。從事生產經營活動,不具備國家規定的安全生產條件。未制定安全生產責任制、安全生產制度和操作規程;未對現場作業人員進行安全生產教育和培訓;施工前,沒有制定相應的安全施工措施,沒有進行安全技術交底;未在施工現場安排專門人員進行現場安全管理,作業現場安全管理缺失;未向現場作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素;對施工現場相鄰高壓線路可能造成的危害,沒有采取專項的安全防護措施;安排不具有特種作業資格的人員上崗作業。未依法履行安全生產管理職責,對事故發生負主要責任。因涉嫌刑事犯罪,于2016年4月20日被公安機關刑事拘留,于2016年5月9日取保候審。

                    2.李庫,男,梅河口市紅梅鎮糧庫千噸囤建設項目承包人。從事生產經營活動,不具備國家規定的安全生產條件。未制定安全生產責任制、安全生產制度和操作規程;未組織從業人員進行安全生產教育和培訓;未督促、檢查安全生產管理工作,及時消除生產安全事故隱患;未在施工現場安排專門人員進行現場安全管理,作業現場安全管理缺失;未向現場作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素;對施工現場相鄰高壓線路可能造成的危害,沒有采取專項的防護措施;將鋼結構建設工程轉包給不具備安全生產條件的個人。未依法履行安全生產管理職責,對事故發生負有主要責任。因涉嫌刑事犯罪,于2016年4月20日被公安機關刑事拘留,于2016年5月9日取保候審。

                    (三)建議給予黨政紀處分人員

                    1.蔡麗,女,中共黨員,吉林糧食資產管理有限公司總經理助理兼梅河口市紅梅鎮糧庫黨支部書記、主任(法定代表人)。作為生產經營單位主要負責人,組織制定安全生產制度和規程不規范、管理混亂;組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃不到位;督促、檢查本單位安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患;對發包千噸囤建設項目審核把關不嚴。履行安全生產管理職責不到位,對事故發生負有重要責任,建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。

                    2.趙巖,男,中共黨員,梅河口市紅梅鎮糧庫副主任。負責倉儲管理、基建工程管理、安全生產及四防安全管理等工作。作為安全生產和基建工程管理的主管人員,對本單位從業人員安全生產教育和培訓不到位,對進入庫區施工作業的外來從業人員沒有按要求進行安全生產教育和培訓;在未準許施工作業的情況下,發現工人現場施工作業,未及時制止和糾正,安全檢查流于形式;對庫區內高壓線路構成的安全隱患,未安排設置安全警示標志,沒有制定有效的安全防范措施,隱患排查治理不到位;向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施,不具體、不規范;發包千噸囤建設項目沒有認真審核承建、施工單位和個人的安全生產條件;未對外來承包施工單位進行安全生產工作統一協調、管理。未有效履行安全生產管理職責,對事故發生負有重要責任,建議給予行政撤職處分。

                    3.紀德林,男,中共黨員,梅河口市紅梅鎮糧庫千噸囤建設項目現場管理人,未向外來作業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施;未能及時發現并制止作業人員移動腳手架從高壓線路下穿過的危險行為;對施工單位無專職安全管理人員、現場作業人員無特種作業資格,以及施工中未采取安全防護措施等問題沒有及時發現并糾正;未盡到對外來承包施工單位進行安全生產工作統一協調、管理職責,對事故發生負有重要責任,建議給予行政記大過處分。

                    4.魏凱,男,中共黨員,梅河口市紅梅鎮糧庫倉儲科科長兼安全生產領導小組辦公室主任,兼職安全員。未對千噸囤建設項目進行定期安全檢查;糧食倉儲作業以外未對高壓線下方區域采取安全防范措施;未盡到對外來承包施工單位進行安全生產工作統一協調、管理和定期安全檢查的職責,對事故發生負有重要責任,建議給予行政記過處分。

                    5.張明礁,男,中共黨員,梅河口市商務局綜合執法科主要負責人。未認真貫徹落實安全生產法律法規和上級部署要求;跟蹤監督企業隱患排查治理工作不力;監督指導梅河口市紅梅鎮糧庫落實安全生產主體責任不到位。對事故發生負有重要領導責任,建議給予行政記過處分。

                    6.王敬強,男,中共黨員,梅河口市紅梅鎮政府安監站站長,負責全鎮的安全生產監督管理工作。對梅河口市紅梅鎮糧庫安全生產監督檢查不力,對事故發生負有領導責任,建議給予行政警告處分。

                    7.王紹華,男,中共黨員,梅河口市商務局副局長(主持工作),分管安全生產工作。對綜合執法科日常工作指導、監督不到位,負有領導責任,建議給予行政警告處分。

                    8.仇芬,男,中共黨員,遼源礦業(集團)有限責任公司梅河煤礦機電科巡線員。事發前,紅梅鎮糧庫庫區內梅河煤礦66kv一、二聯線(梅河煤礦一井到二井高壓線路)電力設施,未設置安全警示類標志,未及時發現并處理;巡線記錄填寫不全面、不規范;履行日常管理職責不到位,對事故發生負有重要責任,建議給予行政記大過處分。

                    9.楊俊國,男,遼源礦業(集團)有限責任公司梅河煤礦機電科巡線員。事發前,紅梅鎮糧庫庫區內梅河煤礦66kv一、二聯線(梅河煤礦一井到二井高壓線路)電力設施,未設置安全警示類標志,未及時發現并處理;巡線記錄填寫不全面、不規范;履行日常管理職責不到位,對事故發生負有重要責任,建議給予行政記過處分。

                    10.吳博,男,中共黨員,遼源礦業(集團)有限責任公司梅河煤礦機電科供電車間主任。組織、指導巡線員巡視管理工作不力,對巡線員未認真履行職責的問題失察,負有領導責任,建議給予行政警告處分。

                    11.王鑫,男,中共黨員,遼源礦業(集團)有限責任公司梅河煤礦機電科科長。組織、指導巡線員巡視管理工作不力,對巡線員未認真履行職責的問題失察,負有領導責任,建議給予行政警告處分。

                    (四)建議給予行政處罰個人及單位

                    1.蔡麗,趙巖,紀德林,魏凱,存在違反《中華人民共和國安全生產法》相關規定的違法行為,依法應給予罰款的行政處罰,建議按照相關規定上限執行。

                    2.梅河口市紅梅鎮糧庫,安全生產主體責任落實不到位,對事故發生負有責任,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1款第2項,《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第15條第1款第1項之規定,給予55萬元罰款的行政處罰。

                    3.遼源礦業(集團)有限責任公司梅河煤礦,相關電力設施上設置安全警示類標識,不符合《中華人民共和國安全生產法》及《架空輸電線路運行規程》等有關規定,違反了《中華人民共和國安全生產法》第32條規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第96條第1款第1項,給予5萬元罰款的行政處罰。

                    (六)其他建議

                    1.梅河口市紅梅鎮政府副鎮長李增江對此次事故發生負有一定領導責任,建議給予誡勉談話。

                    2.梅河口市商務局綜合執法科負責人夏智琦,對“管行業必須管安全,管業務必須管安全”認識不到位,回避安全管理責任,工作推諉,建議給予誡勉談話,并作出深刻書面檢查。

                    3.建議梅河口市商務局、梅河口市紅梅鎮政府向梅河口市政府作出深刻書面檢查,并在全市范圍內進行通報批評。

                    4.梅河口市紅梅鎮糧庫在上世紀70年代,新建及擴建時存在選址不當、規劃審批把關不嚴等問題。鑒于歷史條件狀況,并且時間久遠,當時的相關證據、資料以及相關責任人已無從查證,建議對事涉單位及人員免于追究責任。

                    六、事故防范和整改措施

                    該起事故造成了生命財產損失,后果嚴重,帶來了較大的社會負面影響。為深刻吸取事故教訓,有效遏制和防范類似事故發生,提出如下事故防范和整改措施:

                    (一)梅河口市紅梅鎮糧庫

                    1.要切實強化安全生產主體責任,認真貫徹執行安全生產相關法律法規,建立健全安全生產責任制,完善安全生產管理制度。要層層落實安全生產責任,明確崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。

                    2.按照相關要求認真開展隱患排查和治理工作,及時發現和消除事故隱患。對查出的隱患要制定整改措施,并跟蹤落實整改。要克服認識上的偏差,對庫區內高壓線構成的安全隱患要制定切實可行的專項安全防范措施,直至徹底消除安全隱患。

                    3.要加強對本單位及外來從業人員的安全生產教育培訓,提高安全防范意識,嚴格執行各項規章制度和安全操作規程,及時糾正作業中的違法違規行為,督促從業人員嚴格按操作規程施工作業。

                    4.嚴格執行《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規和規章的規定,認真審核承包、施工單位的安全生產條件及相關資質,杜絕非法承包、施工行為,督促相關單位落實企業安全生產主體責任。履行安全生產工作統一協調、管理及定期進行安全檢查的責任,切實把安全生產工作落到實處。

                    (二)梅河口市商務局

                    1.要認真履行行業監管職責。進一步理順安全生產管理責任體系,明確具體監管責任和人員,加強監管人員的教育和培訓,強化管行業必須管安全,管業務必須管安全的責任意識,切實履職盡責。

                    2.按照市政府的要求,結合實際情況認真組織開展隱患排查治理工作,督促企業認真落實安全生產日檢查、周調度、月總結、季報告等相關制度,使安全隱患排查治理工作制度化、常態化、長效化。

                    3.要加強對所管轄生產經營單位安全生產狀況的監督檢查,督促生產經營單位落實主體責任。要對糧食系統開展全面安全檢查,確保各項安全生產監督管理制度和措施執行到位。吸取事故教訓,舉一反三,杜絕類似事故的發生。

                    (三)梅河口市紅梅鎮政府

                    1.要認真履行屬地管理職責。進一步完善安全生產管理機制,加強安全生產管理人員力量,督促企業落實安全生產主體責任。

                    2.要按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的規定,加強對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查,做到不走過場、不留死角。協調相關部門、單位及時、妥善處理各類安全生產問題。

                    3.結合本地的實際情況,督促本轄區內的生產經營單位開展全面的安全隱患排查,及時發現并消除事故隱患。

                    (四)遼源礦業(集團)有限責任公司梅河煤礦

                    1.要對本礦所屬的所有電力設施,特別是高壓線路的現狀進行全面的排查,對排查出的安全隱患要逐一登記,立即整改或限期整改。要制定整改方案,做到整改責任、時限、資金、措施、預案五落實。

                    2.要按照國家及行業標準和規定,修訂高壓線路巡線員崗位責任制和相關制度,進一步明確崗位責任和具體內容。

                    3.要加強對巡線員監督和檢查,要進一步規范巡線檢查記錄,做到詳細、清晰、明確,并及時歸檔立卷。

                    (五)相關審批職能部門

                    要以事故教訓為警示,舉一反三,在審批建設項目時,應充分考慮安全發展的需要,嚴格把好選址、規劃關口,從源頭上消除由此而產生的安全生產事故隱患。更多建筑安全事故案例請點擊

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