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                1. 主題顏色

                  延吉大千城“7.19”建筑施工事故調查處理報告

                    2015年7月19日16時50分許,延吉市青年廣場北側大千城施工工地因腳手架坍塌,造成1人死亡,14人不同程度受傷。

                    事故發生后,州安監局組織公安、監察、住建、工會、延吉市政府及相關住建專家依法組成事故調查組,并特邀檢察院派員參加。調查組按照“四不放過” 和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過調查詢問、現場勘查、技術檢驗鑒定、查閱資料和綜合分析等方式,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡及經濟損失情況,認定了事故性質,分清了事故責任,提出了對事故責任單位、相關人員責任追究和事故防范措施的建議,形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下:

                    一、企業概況

                    (一)工程概況

                    建設施工五方責任主體:1、建設單位: 延邊長寧房地產開發有限公司;2、監理單位: 延邊工程建設監理有限公司;3.1土建施工單位:延邊元森建筑工程有限公司;3.2大理石幕墻施工單位: 北京金星卓宏幕墻工程有限公司吉林省分公司;3.3大理石幕墻施工單位: 長治市潞安環通裝飾工程有限公司;3.4腳手架施工單位: 延邊彭飛建筑勞務公司;4、設計單位: 深圳市藍森建筑設計有限公司5、勘察單位: 吉林建筑工程學院勘測公司。

                    工程概況:1、工程地址:大千城位于延吉市參花街南側、荷花胡同東側,青年湖原址;2、建筑面積:127600m2;3、結構類型:現澆框架剪力墻結構;4、建筑結構: 地上二十九層,地下二層;平面形狀呈L形;5、建筑物地上高度100.87m。裙房西側高33.4m,長104.9m;6、工期為2013年 4月16 日~2015年10月 15日,日歷工期 606天。

                    1-A---1-R軸腳手架概況:大千城1-A---1-R軸搭設雙排扣件式鋼管裝飾腳手架。該工程1-A軸至1-R軸全長104.9m,雙排腳手架搭設長度為107m,立桿縱距1.5m (共70跨),搭設高度35m,步距1.8m每步中間設有腰桿(共19步)。橫距(排距)0.75m,內排桿距主體結構0.75m。

                    (二)建設單位(甲方)概況

                    延邊長寧房地產開發有限公司,成立于2011年7月,法定代表:馮雙魚;注冊資本2000萬元;公司地址:延吉市依蘭鎮大成村1002,2002;公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股);經營范圍:房地產開發、銷售。

                    (三)施工單位(總包)概況

                    1.延邊元森建筑工程有限公司(系江蘇金夏子公司),成立于2012年11月,法定代表:馬明(該公司于2013年11月法人變更為焦靜銀);注冊資本300萬元;公司地址:延吉市人民路51號(新世紀購物廣場914室);公司類型為有限責任;經營范圍:房屋建筑工程施工、鋼結構工程施工、機電安裝工程施工、起重設備安裝施工、建筑裝修裝飾工程施工、消防設施工程施工、地基與基礎工程施工、市政公用工程施工,房屋建筑工程施工總承包叁級。

                    2.北京市金星卓宏幕墻工程有限公司,成立于1998年9月,法定代表:李金星;注冊資本5055萬元;公司地址:北京市豐臺區小井村280號;公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股);經營范圍:制造、加工建筑幕墻、金屬門窗,建筑幕墻專項工程設計甲級,建筑幕墻工程專業承包壹級,金屬門窗工程專業承包貳級,普通貨運。

                    北京市金星卓宏幕墻工程有限公司吉林省分公司,成立于2012年4月,負責人:李海濤;經營場所:長春市二道區吉林大路亞泰廣場C棟1008號;經營范圍:建筑幕墻專項工程設計甲級,建筑幕墻工程專業承包壹級,金屬門窗工程專業承包貳級。

                    3.長治市潞安環通裝飾工程有限公司,成立于2002年7月,法定代表:李世峰;注冊資本500萬元;公司地址:山西省長治市城東路龍盛裝飾城A排9-10號;公司類型為有限責任;經營范圍:建筑裝修裝飾工程專業承包貳級,2012年8月增項機機電設備安裝工程專業承包叁級。

                    4.延邊彭飛建筑勞務有限公司,成立于2005年4月,法人代表:彭永生,2010年變更為李天喜;注冊資本20萬元;公司地址:吉林省延邊州延吉市延南街15-1號;公司類型為有限責任;經營范圍:砌筑作業分包壹級、模板作業分包壹級、鋼筋作業分包壹級、抹灰作業分包;于2007年8月增項腳手架作業分包貳級(20層或高度60米以下各類工程腳手架)

                    二、事故發生及應急救援經過

                    2015年7月19日16時50分許,延吉市青年廣場北側大千城施工工地,施工作業人員在AB區裙樓北側腳手架上進行外墻裝飾作業時,腳手架從1-K至1-L軸開始坍塌,接著從中間向南北兩側連續坍塌,坍塌面積約為1600平方米,因腳手架坍塌,造成1人當場死亡(魏成鎮),14人不同程度受傷。其中7人留院觀察、治療,另外7人經過檢查無大礙后于當天出院。

                    事故發生后,州委、州政府和延吉市委、市政府相關領導,在接到事故報告后第一時間趕赴現場。延吉市政府啟動建筑施工腳手架坍塌事故應急救援預案,州市兩級安監、公安、住建、衛生、民政、消防、街道等部門開展救援工作。公安、安監、住建等部門立即疏散現場施工人員和圍觀群眾,防止次生事故發生。消防部門對現場進行搜救,并開展生命監測工作,確認現場受傷人員。受傷人員第一時間乘坐現場車輛、120車輛送往醫院救治。此次事故共造成一人死亡。

                    死者情況:魏成鎮,男,55歲,身份證號:220322196011121215,吉林省四平市梨樹縣人,工作單位為長治市潞安環通裝飾工程有限公司。

                    直接經濟損失:400萬余元。

                    三、事故發生的原因

                    (一)事故直接原因

                    1.北京市金星卓宏幕墻工程有限公司吉林省分公司延吉大千城施工現場,根據《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》(JGJ 130-2011)的規定(作業層上的施工荷載應符合設計要求,不得超載)。吊運后在五層1-J軸至1-K軸之間(4.7m) 的長度范圍內堆放的大理石材料(通過計算得知:1-J—1-K軸部位墜落石材約59塊,重量2117.22kg (3跨)。(架體平面每平方米對應架體長度是1㎡÷架體寬0.75m=1.3 m,架體長度每跨1.5m×3跨=延長米4.5m÷每平米長度1.3 m=3.46㎡,1-J—1-K軸部位墜落石材相對應每平方米是:2117.22kg÷3.46㎡=611.9 kg/㎡=5.96 kN/m2),在五層1-L軸至1-M軸之間(4.7m) 的長度范圍堆放了大量的大理石材。1-K—1-L軸部位墜落石材約36塊,重量 1291.86kg(3跨)。1-K—1-L軸部位墜落石材相對應每平方米是:1291.86kg÷3.46㎡=373.36 kg/㎡=3.66 kN/m2),加上施工人員和腳手板重量,造成局部施工荷載超載,是這次腳手架坍塌事故的直接原因中的主要原因。( 規范用強制條文規定9.0.5 作業層上的施工荷載應符合設計要求,不得超載。)

                    2.C區腳手架1-J---1-R軸(北京市金星卓宏幕墻工程有限公司吉林省分公司施工區域)、AB區腳手架1-A---1H軸(長治市潞安環通裝飾工程有限公司施工區域)連墻件不足(有拆除現象)。根據《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》(JGJ130-2011)9.0.13要求,在腳手架使用期間,嚴禁拆除下列桿件:(1)主節點處的縱、橫向水平桿,縱、橫向掃地桿;(2)連墻件。使腳手架結構發生改變,架體穩定性和承載力下降,是這次坍塌事故直接原因中的重要原因。

                    3.延吉市彭飛建筑勞務有限公司為腳手架安裝單位,對架設腳手架沒有履行驗收手續,默認使用單位使用;在腳手架1-R—1-P軸有兩步縱向水平桿接頭和中間腰桿接頭在同一跨內,局部掃地桿位置高,架體向外轉角處有兩處用模板代替墊板的缺陷,對架體的穩定性有影響。對事故發生負有責任。

                    (二)事故間接原因

                    1.北京市金星卓宏幕墻工程有限公司吉林省分公司項目部機構不健全,項目經理、項目安全員長期不在施工現場、項目部負責現場管理的三個人均無安全管理資質,導致該項目安全管理流于形式。具體表現為:—是現場兼職安全員張寶國無安全員證。二是安全責任制得不到落實。三是對施工人員安全技術交底和安全教育不及時、不全面,安全技術交底程序不符合要求,安全技術交底沒有由項目技術負責人進行交底。四是施工人員違章作業,使腳手架上大理石超載得不到及時糾正。五是安全隱患得不到及時整改。六是安全檢查不到位,施工人員擅自拆除影響施工的連墻件不能及時發現、及時整改。該企業對危險性較大的分部分項工程(腳手架工程)未做到監督施工、組織檢查和驗收,對未經驗收的腳手架默認接受,組織施工人員上架施工。導致施工人員在作業中發生事故,對這起事故的發生負有責任。

                    2.長治市潞安環通裝飾工程有限公司裝飾幕墻資質不具備大千城幕墻裝飾工程等級要求,項目部沒有項目組織機構,沒有設置項目專職安全員,沒有認真落實安全生產責任制。沒有相關的三級安全教育記錄,沒有相關的安全技術交底資料,沒有相關的安全檢查驗收記錄,項目經理不在現場,導致該項目安全管理混亂。針對土建單位對施工人員擅自拆除影響施工的連墻件進行罰款通知整改和有關會議要求,雖進行整改但整改不徹底。沒有做到每日對腳手架進行例行檢查,就安排施工人員上架施工,更為嚴重的是對危險性較大的分部分項工程(腳手架工程)未做到監督施工、組織檢查和驗收。對未經驗收的腳手架默認接受,組織施工人員上架施工。導致施工人員在作業中發生事故,對這起事故的發生負有責任。

                    3.延邊長寧房地產開發有限公司肢解工程,擅自將項目發包給不具備安全生產條件、資質的單位和個人,破壞了總包單位與分包單位的管理關系。沒有履行監督總包單位與分包單位安全責任關系的管理職責。在長治裝飾施工資質未能滿足要求時,將長治裝飾并入北京幕墻項目部進行管理,擾亂了正常的施工組織管理秩序。且未對兩家幕墻公司的安全管理進行有效的監督,對監理單位提出的安全隱患整改匯報,未及時督促隱患單位及時整改,對這起事故的發生負有責任。

                    4.延邊工程建設監理有限公司在明知該腳手架存在安全隱患,雖然在7月12日與7月15日分兩次發出隱患整改通知單(未見整改人簽字),責令北京幕墻、長治裝飾對腳手架安全隱患限期整改(未見回復單),但沒有及時督促施工單位進行整改,在施工單位拒不整改的情況下,雖向建設單位匯報,但未向主管部門匯報,對這起事故的發生負有責任。

                    5.延邊元森建筑工程有限公司做為總包單位對工程整體的安全生產工作缺乏協調管理。在未對腳手架進行驗收的情況下,組織本單位施工人員上腳手架進行保溫作業,并在延吉市住建局建管處分別于6月1日與6月10下達了腳手架不符合規范要求、連墻件數量不足限期責令整改通知書的情況下,沒有及時將整改意見反饋給彭飛勞務、北京幕墻和長治裝飾三家公司進行整改,對這起事故的發生負有責任。

                    6.延吉市建筑業管理處于6月1日對該工地下達了整改通知書,于6月10日對該工地進行了復查驗收,發現隱患整改不徹底,要求繼續整改。直至發生事故,延吉市建筑業管理處沒有對隱患整改及時進行監督,對這起事故的發生負有責任。

                    四、事故性質

                    經事故調查組調查認定:該起事故為一般生產安全責任事故。

                    五、事故類別

                    該起事故類別為:坍塌

                    六、事故責任認定及處理意見

                    (一)北京市金星卓宏幕墻工程有限公司吉林省分公司項目部機構不健全,項目經理、項目安全員長期不在施工現場、且均無安全管理資質;沒有專職安全管理人員;安全責任制得不到落實;對施工人員安全技術交底和安全教育不到位、不全面,未保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,致使從業人員在施工區域內的腳手架上集中堆放大量大理石,造成局部施工荷載超載;安全生產管理機構以及安全生產管理人員未依法履行職責。該行為違反了《安全生產法》第4條、第23條、第25條之規定,建議依據《安全生產法》第109條第1款發生一般事故的,處人民幣20萬元以上50萬元以下的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本行業相關法律法規給予處理。

                    (二)北京市金星卓宏幕墻工程有限公司吉林省分公司主要負責人李海濤未將企業安全生產責任制落到實處;未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。該行為違反了《安全生產法》第18條第1款建立、健全本單位安全生產責任制;第5款督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患之規定,建議依據《安全生產法》第92條第1款發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本行業相關法律法規給予處理。

                    北京市金星卓宏幕墻工程有限公司吉林省分公司大千城施工工地安全組織機構合同項目負責人李春鳳、現場代表梁劍銳、現場兼職安全員張寶國未履行現場管理職責、安全員職責,檢查本單位安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患。建議行業管理部門和北京市金星卓宏幕墻工程有限公司依據相關法律法規和公司規章制度給予處理。

                    (三)長治市潞安環通裝飾工程有限公司項目部沒有加強安全生產管理,建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度;安全生產管理機構以及安全生產管理人員沒有恪盡職守,依法履行職責;對從業人員安全教育存在漏洞,未能保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程。擅自拆除腳手架連墻件。以上行為違反了《安全生產法》第4條、第23條、第25條之規定,建議依據《安全生產法》第109條第1款發生一般事故的,處人民幣20萬元以上50萬元以下的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本行業相關法律法規給予處理。

                    (四)長治市潞安環通裝飾工程有限公司項目經理王震杰未加強施工現場安全生產管理,未及時消除安全生產隱患,對從業人員安全教育不到位。未認真履行職責,在安全員不在的情況下,將安全員管理職責交給沒有安全員資格證的人員代管。以上行為違反了《安全生產法》第18條第3款組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;第5款督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患。建議依據《安全生產法》第92條第1款發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本行業相關法律法規給予處理。長治市潞安環通裝飾工程有限公司依據本行業相關法律法規和公司規章制度給予處理。

                    (五)延吉市彭飛建筑勞務有限公司為腳手架安裝單位,對架設腳手架沒有履行驗收手續,默認使用單位使用;在腳手架1-R—1-P軸有兩步縱向水平桿接頭和中間腰桿接頭在同一跨內,局部掃地桿位置高,架體向外轉角處有兩處用模板代替墊板的缺陷,對架體的穩定性有影響。現場安全管理不到位。對事故發生負有責任。以上行為違反了《安全生產法》第4條,生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規,加強安全生產管理,建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度,改善安全生產條件,推進安全生產標準化建設,提高安全生產水平,確保安全生產。建議依據《安全生產法》第109條第1款發生一般事故的,處人民幣20萬元以上50萬元以下的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本行業相關法律法規給予處理。

                    (六)延吉市彭飛建筑勞務有限公司法人李天喜未加強施工現場安全生產管理,未及時消除安全生產隱患,對從業人員安全教育不到位。未認真履行職責。以上行為違反了《安全生產法》第18條第5款督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患。建議依據《安全生產法》第92條第1款發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本各行業相關法律法規給予處理。

                    (七)延邊元森建筑工程有限公司作為工程總包單位,在同一區域內有兩個以上生產經營單位進行生產經營活動的,可能危及對方生產安全的,未簽訂安全生產管理協議,明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施,也沒有指定專職安全生產管理人員進行安全協查與協調;對檢查中發現的安全問題未立即處理。以上行為違反了《安全生產法》第43條、第45條之規定,依據《安全生產法》第109條發生一般事故的,處人民幣20萬元以上50萬元以下的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本各行業相關法律法規給予處理。

                    (八)延邊元森建筑工程有限公司事故發生時公司主要負責人焦靜銀未嚴格履行安全生產管理責任制,對分包單位缺乏有效監管,未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。違反了《安全生產法》第18條第5款督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患。建議依據《安全生產法》第92條第1款發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本行業相關法律法規給予處理。

                    (九)延邊元森建筑工程有限公司大千城施工工地項目部經理趙飛,未認真履行職責,檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。違反了《安全生產法》第18條第5款督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患。建議依據《安全生產法》第92條第1款發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本行業相關法律法規給予處理。建議延邊元森建筑工程有限公司依據本公司規章制度給予處理。

                    延邊元森建筑工程有限公司大千城施工工地安全員蔣涉、孫修義未認真履行職責,未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。建議延邊元森建筑工程有限公司依據本公司規章制度給予處理。

                    (十)延邊長寧房地產開發有限公司肢解工程,未通過總包單位進行分包,平行了各施工單位管理關系,將大千城建設項目發包給延邊元森建筑工程有限公司后,又將幕墻裝飾發包給北京金星卓宏幕墻有限公司吉林分公司和長治市潞安環通裝飾工程有限公司;沒有對長治市潞安環通裝飾工程有限公司相關資質進行審驗,將生產經營項目發包給不具備相應資質的單位。該行為違反了《安全生產法》第100條,生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人的,責令限期改正,沒收違法所得;違法所得10萬元以上的,并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款;沒有違法所得或者違法所得不足10萬元的,單處或者并處10萬元以上20萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故給他人造成損害的,與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本各行業相關法律法規給予處理。

                    (十一)延邊長寧房地產開發有限公司主要負責人馮雙魚未通過總包單位進行分包,平行了各施工單位管理關系。沒有履行監督總包單位與分包單位安全責任關系的管理職責。在長治裝飾施工資質未能滿足要求時,將長治裝飾并入北京幕墻項目部進行管理,擾亂了正常的施工組織管理秩序,且未對兩家幕墻公司的安全管理進行有效的監督。該行為違反了《安全生產法》第18條第4款保證本單位安全生產投入的有效實施;第5款督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。依據《安全生產法》第100條之規定,生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人的,責令限期改正,沒收違法所得;對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1萬元以上2萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故給他人造成損害的,與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本各行業相關法律法規給予處理。

                    (十二)延邊工程建設監理有限公司未認真履行安全監理職責;沒有進行實際監管;未及時督促、檢查本單位監理人員履行工作職責情況,未認真執行法律、法規、工程建設強制性標準;未按監理程序對施工現場進行監督管理。其行為違反了《安全生產法》第22條第6款制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;第7款督促落實本單位安全生產整改措施。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第3款發現從業人員違章作業不加制止;第7款對事故預兆或者已發現的事故隱患不及時采取措施的。對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本各行業相關法律法規給予處理。

                    (十三)延邊工程建設監理有限公司大千城施工工地總監張偉,現場監理劉澤華未按監理程序對施工現場進行監督管理,對事故發生應承擔監理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》對其主要負責人、其他有關人員處1千元以上1萬元以下的罰款。同時,建議行業主管部門依據《生產安全事故報告調查處理條例》第40條之規定及本各行業相關法律法規給予處理。

                    (十四)延吉市建筑業管理處發現隱患沒有及時督促施工單位進行整改,安全監管不力,建議監察部門、行業主管部門依據相關規定給予處理。

                    七、事故防范及整改措施

                    (一)事故相關責任單位要認真吸取事故教訓,對施工現場要全面排查事故隱患,對排查出的安全事故隱患,要立即整改,有效防范和堅決遏制安全生產事故。同時,要舉一反三,牢固樹立“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針。

                    (二)事故相關責任單位認真做好企業從業人員安全培訓教育工作,要認真學習《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《建筑工程安全生產管理條例》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》等法律法規規章,抓好現場安全管控工作,切實增強安全防范意識。要嚴格落實崗位資格準入制度,加強從業人員的崗位安全技能培訓,提高企業從業人員的整體素質。要保證特種作業人員持證率達到100%。在未取得安全生產許可證前,不得從事生產作業。

                    (三)事故相關責任單位要進一步完善安全生產管理規章制度和操作規程,并嚴格遵守執行,要加強對分包單位的安全監管,嚴格履行各自的安全責任。延邊長寧房地產開發有限公司要重新按要求招投標,嚴格審驗分包單位相關資質;延邊元森建筑工程有限公司要嚴格履行總包單位職責,強化施工現場安全管理;北京金星卓宏幕墻工程有限公司要建立健全生產責任制,嚴格按照各項規章制度落實責任;長治市潞安環通裝飾有限公司加強安全管理,安全管理人員、安全員經培訓取得相應資質;延邊工程建設監理有限公司要嚴格履行現場管理職責,強化監管;延吉市彭飛建筑勞務有限公司要嚴格執行驗收程序,加強日常安全監管。

                    (四)監理單位要認真履行安全監理職責,嚴格審查核驗施工單位提交的有關技術文件、資料及特種作業人員操作證件。并由項目總監在有關技術文件報審表上簽署意見,審查未通過的嚴禁施工。

                    (五)延吉市建筑業管理處要加大日常監管力度,增加專業執法人員力量,提高現有執法水平。更多建筑安全事故案例請點擊

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